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膝关节盘状半月板损伤与治疗

运动损伤康复|来源:安徽医科大学第一附属...|作者:安徽医科大学第一附属... 评论(0)

因为我从事的主要工作就是关节疾病的关节镜微创治疗,故而在临床医疗工作中常常会碰到这样一类特殊治疗群体:以女性为主,年龄范围涵盖青少年直至中老年,来自社会各行各业,但都被门诊大夫诊断罹患一种叫做“盘状半月板”的疾病。大部分患者还振振有词说道“我从来就没有受过伤,又在坐办公室,工作强度一点也不大,平时又不爱体育锻炼,可为什么就连我的半月板也会损伤?”这种误区往往在患者早期就诊过程中一直存在,甚至会影响患者对疾病治疗的积极性及态度,影响关节功能恢复。今天在此我会把有关盘状半月板损伤的一些基本常识给您做一个简单的介绍,希望对您有所帮助。

膝关节盘状半月板损伤与治疗

一、盘状半月板损伤从何而来

在《膝关节半月板损伤七问七答》中我已经对半月板损伤做了初步介绍,正常人的膝关节半月板结构呈“内C外O”的半月形,且厚薄不均。但是由于体格发育的因素一部分人群在半月板生长发育过程中并没有“进化完全”,还维持在胚胎时期一个“又厚又大的圆盘状纤维软骨盘”并伴随患者长大成人,终其一生。这种情况就称之为“发育性盘状半月板”。过去曾经有学者称其为“先天性盘状半月板”,但现有科学研究早已证明所有人在胚胎发育过程中都存在一个盘状向半月形转变的过程,只不过这种过程在有的群体中中断而已。

二、什么样的人易得盘状半月板

一般来说盘状半月板的高发人群以女性多见,女男比例甚至可以达到3~4:1,在绝大部分亚洲人种以外侧的盘状半月板为主,内侧盘转半月板罕见。部分学者认为这种发育异常具有一定的母系遗传特点,也就是外婆传给妈妈或妈妈的姐妹,然后再传给第三代子女等等。我们在临床工作中也碰到过儿子先来做盘状半月板手术,没过几年妈妈又来治疗的情况,以及姊妹两个先后来治疗的情况。也有学者认为这种发育异常并不能称之为“疾病”,就像有些人单眼皮,有些人双眼皮一样只是一种身体特质而已,只有在其损伤、破裂并引起膝关节疼痛不适时才能算是疾病。具体来说,在构成盘状半月板损伤主要群体的女性患者在各个年龄层次都有发生上述盘状半月板损伤的可能,具体发病机制结和我们的治疗经验主要有以下几种:①婴幼儿期我们治疗团队完成的最小的一例盘状半月板损伤患者是一名2岁女童,走路时跌倒即出现苦恼并且不愿走路,将腿完全伸直是苦恼尤为明显。在这一时期往往因为意外跌伤致使“大盘子”纤维软骨撕裂,也表明原始的这个大盘子“又大又厚”。关节镜下的半月板成型效果很好;②青春期这一时期因为身高的急剧增长以及体重的增加,加之正式孩子在学校处于体育运动非常活跃的时期,往往在孩子上完体育课或是参加完运动会,下楼梯扭一下,又或是骑自行车后出现膝关节间隙内的弹响及疼痛。这是因为盘状的软骨盘因为其结构强度难以承受剧烈的体育锻炼及身体重量负荷,故而出现损伤表现;③女性在怀孕及分娩后不久有的女性会描述其在怀孕分娩前身体一直很好,但自从生过孩子以后老是出现膝关节酸痛,甚至休完产假正常上班还有出现这些不适。部分患者甚至会以为是“坐月子”没做好,其实这是因为女性在怀孕及分娩前后体内激素水平有一个明显的波动过程,导致全身关节周围肌肉及韧带的松弛,加之体重的显著上升及下降,对膝关节负荷的影响较大,超出了盘状半月板的承受极限而出现损伤;④女性更年期直至老年此时往往因为长年累月的工作、生活及劳动,加之偶尔出现的膝关节疲劳甚至轻微外伤,患者的盘状半月板已经“达到使用寿命甚至在超期服役”,伴随着关节软骨的退行性损伤、破裂这个大盘子也越来越难以完成正常功能,出现不适。

三、中年人的盘状半月板手术效果往往很有限,术后可能达不到患者的既定目标与要求

正如前文所述,中年患者的盘状半月板损伤往往是其达到并超过“使用寿命”的表现,很多女性特别是家境贫寒或是家务劳动比较多的家庭妇女苦于经济压力及生活所迫,并不愿意在早期到医院就诊,往往先暂时“口服止痛药物”或“贴膏药”临时对症处理,等到破裂的半月板已经严重影响生活功能,出现走路跛行,下肢肌肉萎缩、关节积液、甚至腿伸不直弯不了的情况才来就诊。这时候我们需要面临的困难不仅有半月板破裂本身,还有由其带来的膝关节软骨损伤、韧带松弛、滑膜炎、大腿肌肉萎缩等一系列并发症,这其中很多情况并非能通过关节镜手术完成,只能期待于患者术后的康复锻炼及自我恢复,还有软骨营养药物的治疗。正式因为如此对于出现症状而不来就诊超过三个月甚至数年的患者,关节镜下的半月板手术能解决破裂半月板在关节内的继续磨损并造成症状继续加重,并防止由于关节磨损快速加重而不可避免出现重度膝骨性关节炎甚至需要换人工膝关节的可能。但上述已经造成的各种并只能慢慢自我恢复,术后患者的康复目标不应太高。

四、盘状半月板两侧都需要做吗? 只能切除,缝合或修补效果极差。

前文我们已经了解膝关节盘状半月板如同人类单、双眼皮的发育,是一种体格特质,因而正常人盘状半月板也是对成性的,只不过往往患者前来就诊时仅仅是一侧膝关节疼痛、不适,如果在优势肢体(打个比方说就如左撇子在左腿出现症状),往往与有无受到外伤关系不大,但非优势肢体如果先出现不适往往由外伤或轻微外伤、扭伤引起。无论何种原因一般我们仅仅在盘转半月板出现损伤、撕裂并引起关节不适时才需要考虑手术治疗,也有很多诊断是盘状半月板的人群一辈子都不需要到医院来。对于明确破裂的盘状半月板,只有婴幼儿及学龄期儿童可以做半月板成型,通俗来说就是将一个大圆盘子软骨剪裁成近乎于正常半月形软骨板的形态。这种手术方式要求盘状半月板本身不能存在广泛而复杂的破裂口,软骨纤维束还有弹性和活力,等到患者成年以后往往已经丧失这种手术时机,只能做半月板的部分切除甚至大幅切除,保留不到10-15%的残存软骨板。这是因为盘状半月板不仅在外形上与正常半月板不同,在其显微结构上其胶原纤维的排列是不一样的,也就是说它本身就不耐用,容易损伤,就算是将其裁成正常形状甚至再进行缝合,残存软骨板还会继续破裂、磨损,无助于患者症状恢复。但在关节镜下我们会尽可能保留关节囊周缘的纤维软骨以及部分半月板前后角。虽然这种保留是冒着一定的风险的(详见后述),但对于缓冲患者关节压力,减少摩擦并延缓关节老化是值得的。我们在治疗过程中尽量不做100%的盘状半月板切除。

五、常见的盘状半月板手术后并发症及处理,如何做好手术后康复

正如前文所述,不同年龄阶段、不同职业人群、不同“外伤”机制都可以是本身“质量”就不好的盘状半月板“不堪重负”而“罢工”罢了。所以治疗后的恢复也因人而异,一般来说最为常见的手术后恢复不佳的患者多在术前就存在大腿肌肉的明显萎缩(就是一条腿粗、一条腿细),又或是存在明显的软骨软化症(疼痛,甚至站着都痛,根本不能爬楼下蹲,走时间长也不行),又或是有膝关节前十字韧带松弛表现(腿没有劲、打软,甚至有“错位”感)。在这种情况下手术后要顽强刻苦进行肌肉锻炼及韧带平衡练习,辅之以软骨营养药物,才可能会有改善倾向。还有一种常见术后不适就是顽固性的膝关节“弹响声”,部分患者出现较为频繁但不会伴有关节疼痛不适,这主要是因为正如前文所述,我们在手术中处理盘状半月板损伤的原则是尽量保留前、后角软骨,因为这是维系关节稳定结构的重要组成部分,但毕竟盘状半月板又厚又大,保留一部分切除一部分会使残存软骨在关节内有一定“游移度”,具体表现就是“弹响感”。从某种意义上来说这也就是为了使膝关节能更持久的发挥正常功能,延缓关节老化所付出的小小“代价”。我们在临床工作中确实能碰到极少数患者特别是中老年女性患者术后康复不佳,甚至有患者说“还不如手术之前的情况”等等,究其原因,并不是盘状半月板破裂没有诊断对又或是手术不该做,而是患者术前膝关节功能“欠账”太多,单纯手术治疗效果有限,术后又没有耐心康复等等综合因素共同造成的,这也是需要考虑准备进行手术治疗的患者术前必须正确认识到的问题。

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